配送ご注文フォーム
会員登録等は不要です。必要情報入力ですぐにご注文いただけます。
ご入力漏れの無い様、必ずお確かめ下さい。
ご注文の燃料種類をご選択の上、数量を入力下さい。
燃料価格は時季、数量等により変動いたします。ご不明点は TEL：0555-72-0090 までお問い合わせください。
項目は、必ず入力して下さい。
配送燃料
-下記より選択して下さい-
灯油
軽油
A重油
LSA
数量【複数選択も可能です】
備付のタンクへ満タン
ポリタンク、携行缶等
数量指定
（例：100リットル、18Lポリ缶5つ等）
配送希望日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お名前
お名前（ふりがな）
お電話番号
※初めてご利用のお客様等、タンクの位置や伝票のお渡し方法等でご連絡さしあげます。日中つながるお電話番号をお願いいたします。
FAX番号
配送先郵便番号（3桁+4桁）
−
配送先ご住所
※郵便番号より自動で入力されます。
配送先番地等
メールアドレス
（再度入力）
ご要望等
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。